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中国职工保险互助会《在职职工短期意外伤害互助保障活动实施细则》

发文时间:2022-05-23     信息来源:中关村科学城总工会
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为构建服务型工会组织,促进工会职工互助保障工作全覆盖,让更多职工参与互助保障活动,满足职工会员参加工会活动丰富性与多样性需求,制定《在职职工短期意外伤害互助保障活动(以下简称“本活动”)实施细则》。

第一条  本活动的基本内容

参加本活动后,在互助保障期内会员因意外事故导致身故、残疾及意外伤害医疗费用时,会员或其直系亲属可按照本活动有关规定领取互助金,用于缓解会员家庭经济困难。

第二条  参加本活动的条件和办法

为保证会员享有公平的权益,本会只接受由所在单位工会统一组织职工参加本活动。

本活动所指“职工”为身体健康,能够正常参加所在单位工作或正常劳动,年龄在16至60周岁的在职职工。

第三条  参加本活动的规定

1、参加本活动会费标准10元/人,交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效,互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2、本活动互助保障期以参会单位具体活动日期为准。保障期限最长不超过10天。互助保障期满后,无论会员是否已享受互助金待遇,所交纳会费不再返还。

3、参加本活动的会员人数以会员所在单位提供的名单为准,名单应包括:姓名、身份证号等信息。

4、在互助保障期内会员只允许参加一次本活动,超出次数视为无效。

第四条  参加本活动的待遇和相关规定

1、会员在互助保障期内,因所参加具体活动过程中发生的意外事故,导致身故或自遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故,其家属一次性领取身故互助金100,000元。

2、会员在互助保障期内,因所参加具体活动过程中发生的意外事故导致残疾时,自意外伤害事故发生之日起180日(含)内,按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金100,000元;如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。   

3、会员因所参加具体活动过程中发生的意外事故领取伤残互助金后,在互助保障期内,参加具体活动过程中继续享受意外伤害保障待遇。在同一互助保障期内,参加具体活动过程中,会员发生一次或多次意外事故,其领取的伤残互助金累计不超过100,000元。

4、身故互助金和伤残互助金给付总数以100,000元为限。

5、会员在互助保障期内,因所参加具体活动过程中发生意外事故,在卫生行政部门认定的二级(含)以上医院治疗,支出的、符合基本医疗保险管理规定的、合理且必要的“自付一”医疗费用(门诊以产生的累计门诊医疗费用计算,住院以首次住院医疗费用计算),在扣除免赔额100元后领取互助金,最高领取10,000元;若至互助保障期届满治疗仍未结束的,最长可至意外伤害发生之日起180日止。

6、会员从除基本医疗保险以外的其他途径取得费用补偿或赔偿,在扣除其他补偿后,按照剩余部分费用按上述约定领取意外医疗互助金。

第五条  下列原因,会员不享受本活动的保障待遇

1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;

2、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病;

3、不可抗力的自然灾害;

4、违法犯罪行为,从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;

5、故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

6、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响;

8、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具;

9、医疗事故导致的;

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育);

11、所有由精神科疾病导致的;

12、非认可的医疗机构;

13、会员在参加本活动前已发生意外伤害导致的;

14、遭受工伤和意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡;

15、中暑、食物中毒、药物过敏或猝死导致的;

16、自杀、自残导致的;

17、从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间;

18、疗养、体检、康复治疗;

19、会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的费用;

20、不属于基本医疗保险支付范围内的个人医疗费用;

21、其它非意外伤害原因导致的伤残或身故或因此而产生的医疗费用。

22、会员参加具体活动过程以外的时间,发生的意外事故导致的伤残、身故以及产生的医疗费用。

第六条  互助金的受领人

由会员本人或其直系亲属受领。

第七条  互助金的申领手续

会员自意外事故发生之日起10日内,应告知办事处以便进行调查。

会员意外事故发生后,通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料:

1、《特殊保障活动互助金申请审批表》、会员本人的身份证、工会会员互助服务卡复印件(或银行卡号及开户行名称),会员单位出具的出险证明;

2、会员申请伤残互助金时,应同时提供由二级(含)以上医疗机构出具的伤残程度证明。如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况出具相应证明;

3、会员申请领取身故互助金时,会员亲属应同时提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的死亡证明;

4、会员申请领取意外医疗互助金时,会员应同时提供由二级(含)以上医疗机构出具的伤残程度证明、北京市门诊收费专用收据和北京市医疗保险住院费用清单复印件、医疗费用报销分割单等;

5、其它必要文件或证明;

6、会员自意外事故发生之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利。

第八条  其他规定事项

1、本活动所指的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

2、为维护全体会员权益,本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

3、对本活动执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

附表:

《在职职工短期意外伤害互助保障活动》待遇标准

                                                                                                      (单位:元/人)

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注:意外医疗保障,即门诊累计“自付一”费用扣除100元免赔额。住院以首次住院医疗费用计算,“自付一”费用扣除100元免赔额。每名会员只能参加一份本计划,不能参加多份。

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